Záznam o úrazu

(vyplní pedagogický pracovník)

Jméno a příjmení zraněného - povinné

Datum narození zraněného (den, měsíc, rok) - povinné

Popis úrazu - povinné

Typ úrazu - povinné

Smrtelný
Hospitalizace nad 5 dní
Ostatní

Popis události, při které došlo k úrazu - povinné

Čas, kdy došlo k úrazu (hodina, den, měsíc, rok) - povinné

Místo, kde došlo k úrazu - povinné

Zraněný pod vlivem návyk. látek - povinné

ANO
NE

Ošetření úrazu - povinné

ANO
NE

Pokud ANO, kým ošetřeno (jméno a přijmení)

Způsobení (ovlivnění) jinou osobou - povinné

ANO
NE

Pokud ANO, uveďte (jméno a přijmení)

Záznam provedl (jméno a přijmení) - povinné

Svědek-svědci (jméno a přijmení)

Další údaje (pokud jsou třeba k sepsání záznamu)

Datum vyhotovení tohoto zápisu (den, měsíc, rok) - povinné

Vámi zadané osobní údaje budeme zpracovávat za účelem odpovědi. Bližší informace naleznete v zásadách zpracování osobních údajů

Prosím potvrďte - povinné

Bude zasláno technikovi BOZP.